Definitie

Artikel 7: 454 lid 1 Wgbo geeft weer: “de hulpverlener (…) richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens over de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is.”

Het primaire doel is een goede hulpverlening aan de patiënt. Alleen die gegevens die voor goede kwalitatieve zorg noodzakelijk zijn worden opgenomen. Daarbij is ook de continuïteit van de hulpverlening van belang (ook een opvolger moet uit het dossier kunnen begrijpen wat de medische achtergrond en situatie van de patiënt is). Hoe de gegevens worden opgeslagen (papier, digitaal, foto’s) doet daarbij niet terzake. Zie ook: Van wet naar praktijk. Implementatie van de Wgbo, deel 3 Dossier en bewaartermijn, 2004 KNMG.

Iedere hulpverlener is verplicht een dossier in te richten.
Alle gegevens van de betreffende patiënt die voor goede kwalitatieve zorg noodzakelijk zijn, vormen het medisch dossier.

Wat hoort in het medisch dossier?
Wat in een dossier thuishoort is dus afhankelijk van wat de hulpverlener noodzakelijk acht voor de zorg.
In het algemeen kan worden benoemd dat wordt vastgelegd:
• De inhoud van het medisch handelen(de historie, de anamnese, het onderzoek, de diagnose, het behandelplan, de correspondentie, de behandeling/verrichtingen, de begeleiding, de resultaten van de behandeling en de verpleging);
• Gegevens die een rol spelen bij het onderhouden van de continuïteit van zorg (bijvoorbeeld gegevens voor overdracht bij waarneming);
• Gegevens die voor een patiënt ook bij de volgende behandeling, onderzoek relevant blijven (persoonsgebonden gegevens);
• Schriftelijke wilsverklaringen van de patiënt zoals non-reanimatieverklaring,
euthanasieverklaring.

Ook moet in het dossier staan welke informatie aan de patiënt is verstrekt.
Uit oogpunt van kwaliteit en continuïteit is van belang om duidelijk in het dossier vast te leggen wie, welke informatie, op welk moment aan de patiënt heeft verstrekt.
Dit is tevens van belang vanuit het oogpunt van het afhandelen van klachten en claims. In het bijzonder gaat het dan om informeren over onderzoek en/of behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven die in aanmerking komen, de gezondheidstoestand van de patiënt en de vooruitzichten.
bron: www.maartenskliniek.nl/praktische-info/medischdossier/medischdossier/‎

Let op: artsen zullen de volgende gegevens veelal niet in het dossier opnemen.
SIN-NL meent dat de volgende gegevens ook bekend dienen te worden gemaakt aan de patient, via het ter bschikking stellen van kopieën.
• Correspondentie over schadeclaims en klachten (zowel van klachtencommissie als
patiëntencontactpersoon);
• MIP-meldingen en meldingen aan Inspectie van calamiteiten;
• Keuringsgegevens (apart dossier aanleggen);
• Persoonlijke werkaantekeningen.